[별지 제3호서식]

학비지원조건 이행 유예/면제 신청서

1. 인적사항

학과	학번	졸업연월
성명	휴대전화(본인)	기타 연락처(가족 등)
주소		전자우편

2. 조건이행 유예/면제 신청 내역

유예	기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)
면제	일부면제(기간)	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)
	영구면제
신청 사유

3. 증빙서류(유예 또는 면제신청 사유 관련 증빙서 목록을 기재하고, 원본을 첨부)

4. 과거 조건이행 유예/면제 받은 내역

가. 유예 내역

일반유예	1차유예 기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)	주사유
	2차유예 기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)	주사유
	3차유예 기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)	주사유
군복무 유예 기간		년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)	주사유	군 복무
학업 유예 기간		년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)	주사유	전공관련 진학

나. 면제 내역

면제 기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)	주사유	장애

신청일자 :        년    월    일

신 청 인 :                   (인)

(확 인 자 : 학과장 또는 지도교수)

소     속 :

직급 또는 직위 :

성     명 :                 (인)

한 국 농 수 산 대 학 교 총 장    귀 하