[별지 제5호서식]

지원학비 상환 신청서

1. 상환신청자 인적사항

학과	학번	졸업연월
성명	휴대전화(본인)	기타 연락처(가족 등)
주소		전자우편

2. 학비상환(영농․영어포기) 사유

3. 학비상환대상 기간 :                 개월

졸업일자	영농․영어 종사 기간	영농․영어 제외 기간
년 월 일	년 월 일～ 년 월 일( 개월)	산업기능요원복무	개월
		영농․영어유예	회 개월

4. 분할·일시 상환 여부

상환구분	분할 횟수	분할상환 신청 사유
□일시상환 □분할상환	□2회 □4회

※ 분할상환 시 1년간 최대 4회 분할상환 함

신청일자 :        년    월    일

신 청 인 :                   (인)

(확 인 자 : 학과장 또는 지도교수)

소     속 :

직급 또는 직위 :

성     명 :                 (인)

한 국 농 수 산 대 학 교 총 장    귀 하